亚临床排斥反应临床表现不明显，程序性活检是目前发现亚临床排斥反应的主要方法，但由于患者的依从性及并发症风险而限制了其应用。公开文献显示,在美国移植中心只有不到25%的临床在开展程序性活检。因此，找到可以提示排斥反应的无创生物标志物，来辅助早期亚临床排斥反应诊断成为临床共识。本文解读了2021年ATC会议上关于供体来源游离DNA(ddcfDNA)与亚临床排斥反应相关性的研究。
西北大学肾移植中心的ParkS教授团队，对208例术后肾功能稳定患者的活检结果显示，其中83例(19.3%)发生了亚临床排斥反应（subAR），包括51例(61.4%)临界细胞介导的排斥反应、27例(32.5%）抗体介导的排斥反应（AMR）和5例(6%） Banff IA 细胞介导的排斥反应。当血液ddcfDNA阈值为0.7%时，阳性预测值为40%，阴性预测值为86%（图1）。其中AMR组显著高于急性细胞排斥（ACR）组(p<0.001)或稳定（TX）组(p<0.001)。27例subAMR中，有24例患者的ddcfDNA结果都显示阳性，血液ddcfDNA单独对AMR的阳性预测值为88.9%。因此, 通过单纯血液ddcfDNA检测可以很好地筛查AMR，但对于筛查亚临床细胞介导的排斥反应意义不大。
（图1）
Park S 教授进一步结合血液表达谱分析(GEP)结果，显示可以把ddcfDNA对亚临床排斥反应诊断性能的曲线下面积从0.67提高到0.83（图2）。进一步说明单纯通过血液ddcfDNA筛查亚临床细胞介导排斥反应的局限性。
（图2）
而华盛顿大学移植中心的DasariM教授团队，回顾性地分析了227例肾移植患者术后4个月时的血液ddcfDNA检测结果,18例(7.9%)患者的ddcfDNA检测结果显示阳性，其中10例能回顾到病理穿刺结果。在这10例患者中，有2例进行的是指征性穿刺活检,另外8例均为肾功能稳定患者, 且病理结果均显示发生了排斥反应(特异性达到100%):4例为抗体介导的排斥反应，2例为细胞介导的排斥反应，2例考虑混合性排斥反应。这8例患者在临床上血肌酐、尿蛋白均正常，只有1例患者曾经出现过DSA阳性。从这里可以看出，为什么血液ddcfDNA检测在DasariM教授的研究结果中表现更好, 因为Dasari教授入组中的细胞性排斥反应患者只有2个(25%),而ParkS教授的研究中细胞排患者占比67.4%（56例）。
阿拉巴马大学伯明翰分校移植中心的JainR教授团队希望通过结合供体特异性抗体(DSA)，来提高血液ddcfDNA对亚临床排斥反应的筛查能力。其回顾性地分析了174例程序性活检患者的结果(文中未说明排斥反应类型, 根据标题推断只是抗体介导排斥)，显示单独通过ddcfDNA检测来诊断排斥反应的特异性为93%，敏感度上只漏掉了2.29%的亚临床排斥患者；当结合DSA时阴性预测值达到了98%，只漏掉了1.72%的亚临床排斥患者（表1）。由于该研究并未对排斥反应类型分布进行说明，因此笔者认为单纯血液ddcfDNA检测有这么好的诊断性能，还需要进一步推敲。
（表1）
总结：目前单纯通过血液ddcfDNA检测，对于筛查抗体介导的排斥反应已经有了很好的数据支撑，但对筛查临界/急性细胞介导的排斥结果并不理想，未来可能还需要同时检测血尿ddcfDNA的相对值和绝对值来提高对亚临床排斥反应的筛查。